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临汾市妇幼保健院儿童医院医疗质量与医疗安全年活动方案


为了保证医疗质量,加强医疗安全,为全市妇女儿童提供安全的医疗保健服务,特制定如下实施方案:

一、指导思想

坚持以人为本和科学发展思想,坚持“以病人为中心”的服务理念,全面实现“医疗质量万里行”所确定的各项阶段性工作目标。通过开展医疗质量与医疗安全年活动,促进各科室深入查找医疗质量与医疗安全隐患,提高医疗安全意识,改进医疗安全管理,提高医疗服务质量,实现为人民群众提供安全有效、方便价廉的医疗保健服务的目标。

二、活动范围

我院各科室,包括临床、医技、行政、后勤、社区卫生服务中心和开发区人口与计生服务站。

三、活动目标

通过开展医疗质量与医疗安全年活动,对我院广大医务人员进行一次全面的医疗质量意识和医疗安全教育,促使他们的法律意识、质量意识、安全意识极大提高;医疗纠纷防范和处置机制进一步完善;重特大医疗事故、医疗纠纷显著下降。各科室有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施,有明确的患者安全目标并组织实施;有健全的医疗质量与医疗安全质控小组;有专门的医疗质量与医疗安全管理部门;有专人负责医疗质量与医疗安全管理工作;有医疗质量与医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实;把年初医务处制定的医疗质量与医疗安全指标并分解落实到科室与具体的责任人;定期进行医疗质量与医疗安全指标分析;建立健全医疗质量质控记录和医疗安全档案。

四、活动重点

医疗质量与医疗安全年活动的重点是狠抓医疗、医技、护理的关键环节,完善工作机制、建立健全工作制度、堵塞安全漏洞,严格执行各种规章、规范、规程、常规,确保医疗质量与医疗安全。

1、提供高效便捷的急诊服务

落实急诊专业队伍,人员要相对固定,设备设施完善,布局合理,满足我院急诊工作需要,符合医院感染控制要求;急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导;急诊设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术;建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。加强急诊留观患者管理,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时;加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度,急诊服务及时、安全、便捷、高效。

2、提高危重症患者抢救成功率

重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科室间紧密协作;医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训,提高业务水平;严格执行患者入、出重症病房标准;加强重症监护病房医院感染管理。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控;落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化,提高高危患者抢救成功率。

3、进一步规范手术和麻醉医疗服务

全面贯彻落实性的《医院手术室(部)管理规范(试行)》,实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案;施行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度;加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误;术中手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人;术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率;麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察;加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济,有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。

4、努力保证临床用药安全有效

医务处要建立突发事件药品供应与药事管理机制和加强处方管理,落实处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药;药剂科布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务;健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与要害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测;加强特殊药品管理,包括毒性药品、******品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管;不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作,不使用无批号、过期、变质、失效药品,不生产、销售、使用未经批准的制剂。

5、全面改善和提高护理服务

第一、护理部严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。各科室要制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理部实行目标管理责任制,职责明确。第二、护理部结合医院实际情况,制定护理工作制度,并有相应的监督与协调机制。有明确的护士管理制度,有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准,确保护理质量与患者安全,病房护士与床位比至少达到0.4:1,NICU护士与床位比达到0.6:1以上。第三、有紧急状态下护理人力资源调配预案。有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准,并建立可追溯机制;定期与不定期对护理质量便准进行效果评价;按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文书,定期进行质量评价;有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序;护理工作流程符合医院感染指控要求。第四、临床护理管理体现人性化服务,落实患者知情同意与隐私保护,提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化,根据要求正确记录。第五、对危重患者有护理常规,措施具体,记录规范完整。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等科室进行重点管理,定期检查、改进;保障监护仪的有效使用;保障对危重患者实施安全的护理操作;保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性;建立与完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。第六、有护理差错报告和管理制度,主动报告护理不良事件;完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等;能够应对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

6、有效防范和控制医院感染

院感科要根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度;根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系;医院感染科实行目标管理责任制,职责明确;医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求;落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度;加强对医院感染控制重点部门的管理,包括:感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等;加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等;医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度;对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核,按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洗、消毒或者灭菌,并进行效果监测;开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物;加强卫生安全防护工作,保障职工安全。

五、活动时间

1、宣传发动阶段(5月底以前)院方要成立专项领导组,要结合医院实际,制定活动方案,列出时间表加以实施。

2、自查自纠阶段(6-7月份)各科室对照本单位活动方案开展医疗安全自查自纠活动,查找医疗安全隐患和薄弱环节,针对发现的问题提出整改措施并进行整改。

3、医院检查验收阶段(8月份)  院活动领导组对各科室医疗安全年活动开展情况进行检查验收。检查验收结束后,医务处写出本院医疗安全活动年工作总结报市卫生局。

4、市卫生局检查验收阶段(9-10月份)市卫生局对我院活动情况进行检查验收。

六、活动要求

开展医疗质量与医疗安全年活动是2010年全市卫生工作的重点和抓手,全体职工要对这项活动高度重视。要牢固树立医疗质量和医疗安全是医疗工作生命线的思想,坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念,实现科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务,全心全意为患者服务。院活动领导小组要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求,着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导,明确职责,落实责任,确保医疗安全工作的各项措施落实到实处。要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查,对自查、督查中发现的问题要立即整改,对严重违反有关规定,造成医疗质量安全隐患的人员要进行严肃处理和责任追究。通过开展医疗质量与医疗安全年活动,全市的医疗质量、服务水平要有明显的改善和提高。活动期间,院医务处、护理部、质控办将适时组织督查和抽查。


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